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ボンベを 間違えた。
場所も知りません。ある病院で 酸素ボンベが必要になり 急いで 看護師さんが取りに行きネジを締めつけてバルブを開、患者が死ぬ寸前。とのニュースが流れました。原因はボンベの間違い・・・・ボンベの間違いは看護師の過労だそうです。 僕でさえ
黒・・・・・酸素
緑・・・・・炭酸ガス
茶・・・・・アセチレン
灰色・・・・窒素
灰色・・・・形状が違うがＬＰＧ。
これ位は分るのに 国歌資格の看護師さんが ボンベの色も見分けが附かない程 こき使われているのでしょうか。
皆様の 意見をお聞かせ下さい、又 良く似た経験が有る方も回答を下さい。
ベターは 保障します。
2008-08-29 18:56の質問
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回答(6)
5.
2008-08-30 07:13:13
間違いは看護師の過労でしょうか？
私には信じれません、過労とは云え仕事が出来る状態だったとすれば、もっと他に根本的な原因があるように思えます。そこがシッカリ徹底していないから、これに限らず点滴の間違いなどが多発するように思います。酸素は黒・・・こんな簡単な事シッカリ教えると小学生でも覚えて間違えませんよ、例え酸素と書いたとしても間違えたと思います、疲労のせいにするのは？です。
看護師に限らず、仕事に従事する全ての人に共通の問題だと思います。
私には信じれません、過労とは云え仕事が出来る状態だったとすれば、もっと他に根本的な原因があるように思えます。そこがシッカリ徹底していないから、これに限らず点滴の間違いなどが多発するように思います。酸素は黒・・・こんな簡単な事シッカリ教えると小学生でも覚えて間違えませんよ、例え酸素と書いたとしても間違えたと思います、疲労のせいにするのは？です。
看護師に限らず、仕事に従事する全ての人に共通の問題だと思います。
回答 ありがとう。
知識不足という事で・・・・・・。
1.
2008-08-29 20:40:41
この前「潮」という雑誌を本屋で立ち読みました。
思わず買ってしまったんですが、医療現場の現実が書かれていました。
そんな間違い、いつ起こるかわからないほどひどい労働状態みたいですよ。特に若手。
思わず買ってしまったんですが、医療現場の現実が書かれていました。
そんな間違い、いつ起こるかわからないほどひどい労働状態みたいですよ。特に若手。
自信度 : 自信なし 回答レベル : アドバイス
回答 ありがとう。
緑と黒を間違えたのですね。
2.
2008-08-29 20:46:21
その看護師さん、丸暗記勉強法で試験に合格したのではないかな。
専門に関わる事故を起こしたら資格剥奪、再受験くらいの厳しい制度にしないとね。
たとえ一日の徹夜をした程度で色を間違えることはありえません。
疲れたと思ったら遊びごとや飲酒などせず、万全の体調で仕事に備えるのが命を預かる資格保有者の努め。
専門に関わる事故を起こしたら資格剥奪、再受験くらいの厳しい制度にしないとね。
たとえ一日の徹夜をした程度で色を間違えることはありえません。
疲れたと思ったら遊びごとや飲酒などせず、万全の体調で仕事に備えるのが命を預かる資格保有者の努め。
回答 ありがとう。
僕は若かりし頃 ４０時間一睡もせず 起きた経験がありますが、黒を緑と見間違えた覚えはありません。
3.
2008-08-30 00:37:54
黒と緑を間違える・・・
検索結果例；「緑と灰色、黒・・黒板の緑チョークが読めない。」
その他の考え、やはり丸暗記勉強法＋ボンベの
表示が「Ｏ２」と、Ｃ「Ｏ２」とかだった？
漢字表記「酸素」Ｖｓ「炭酸」ならよかった？
検索結果例；「緑と灰色、黒・・黒板の緑チョークが読めない。」
その他の考え、やはり丸暗記勉強法＋ボンベの
表示が「Ｏ２」と、Ｃ「Ｏ２」とかだった？
漢字表記「酸素」Ｖｓ「炭酸」ならよかった？
回答 ありがとう
有り得るかも。これを決定した当時は気骨の凄ーく
ある人ばかりの時代だった。
4.
2008-08-30 06:32:40
色盲・色弱が看護師になれるのかどうかは存じ上げませんが、ガスの種類はボンベの色と中味の表記の両方で表示してありますから、それをわざわざ間違える危険を誘発する環境になっていた病院の管理体制も問われるでしょう。
もちろん間違えた看護師にも責任はありますよ。
もちろん間違えた看護師にも責任はありますよ。
回答 ありがとう。
真っ暗闇で 無い限り 識別は
可能でしょう。
要は 知らなかったのでは。
6.
2008-08-30 14:01:30
こんにちは。
例えば、レジのバイトありますよね。
どんなに確認していても釣り銭の渡し間違いが起きてしまうことがあります。
急いでなくても、過労でなくてもミスを犯すことはあると思うんです。
今回の場合、医療現場で急いでいただろうし、疲れがピークになっていただろうから、こういったミスが起きても不思議ではないと思う。
ただ人命に関わる仕事なのだから、２重３重のチェックは必要だと思う。
この事件のあらましを知らないので、おかしな回答になるかもしれませんが、例えばボンベを患者さんに繋げる前に他の看護士さんがチェックはしなかったのだろうか。
もしかしたら、人手不足でチェックする体制が不十分だったのかもしれない。
とにもかくにも人手不足を解消して、こういった凡ミスが無くなる事を祈るばかりです。
例えば、レジのバイトありますよね。
どんなに確認していても釣り銭の渡し間違いが起きてしまうことがあります。
急いでなくても、過労でなくてもミスを犯すことはあると思うんです。
今回の場合、医療現場で急いでいただろうし、疲れがピークになっていただろうから、こういったミスが起きても不思議ではないと思う。
ただ人命に関わる仕事なのだから、２重３重のチェックは必要だと思う。
この事件のあらましを知らないので、おかしな回答になるかもしれませんが、例えばボンベを患者さんに繋げる前に他の看護士さんがチェックはしなかったのだろうか。
もしかしたら、人手不足でチェックする体制が不十分だったのかもしれない。
とにもかくにも人手不足を解消して、こういった凡ミスが無くなる事を祈るばかりです。
回答 ありがとう。
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コメント(7)
#1. ゾーロク
2008-08-29 20:49:36
気体にも骸骨マークを表示すべし。
これなら素人目にも解る。
酸素はスマイルマークでいいのかな？
#2. NIPO.ASIA
2008-08-29 22:22:24
間違えるようなシステムになっていたのが悪いと思う。
普通に酸素と書けばよいのでは
#3. ゾーロク
2008-08-30 01:26:08
緑色はまずいんじゃないの。
色盲バリアフリーになっていないよねぇ？
#4. 丸い卵も切りよで刺客
2008-08-30 06:07:38
ミス。
国歌資格 → 国家資格に
謹んで変更します。スイマセン。
#5. kenta2hrn
2008-08-30 07:55:08
病院のＣＯ２誤投与、看護師がボンベ確認怠った単純ミス
http://kyushu.yomiuri.co.jp/news/national/20080828...
一人は３０分後死亡！（関連性大？）、二人目は１４時間後死亡（関連性小？）
＊ミスも何も「黒」「緑」は一目で見分けが
付く不思議。
＊「医療用酸素」表示無視。ボンベ業者の名称タグ「渡辺酸素」見てるが「渡辺」無視？。
#6. 丸い卵も切りよで刺客
2008-08-30 16:26:11
kenta・・・さん 記事を照会してくれてありがとうございます。この記事から受止める印象は 看護師が 知らなかった が正解ですね。
#8. 信長
2008-08-31 21:10:14
ベストありがとうございます！
